ࡱ> wyv?hbjbj$$*pFhFhpp % % % % %!%!%!%!%4U%!%-Cz&&&&&&&&@BBBBBBBBBBBBB$F]IbfB %&&&&&fB % %&&B(((&R %& %&@B(&@B((6@A& RxD*F'|hAd,BB0-CAI'I8AI %AD(&&&fBfBh(p&&&-C&&&&I&&&&&&&&&pc #:ZaBcznik nr 1 do Regulaminu wykonywania i finansowania przedsiwzicia usuwania azbestu i materiaBw zawierajcych azbest na terenie Gminy Paszowice w roku 2023. Gmina Paszowice WNIOSEK I. WYPEANIA WNIOSKODAWCA. 1. Dane wnioskodawcy: Imi i nazwiskoAdres zamieszkaniaAdres emailNr. telefonuNr PESELNr NIPRodzaj prowadzonej dziaBalno[ci: (rolnicza, gospodarcza, nierolnicza) 2. Dane wspBwBa[ciciela: Imi i nazwiskoAdres zamieszkaniaNr. telefonuNr PESELNr NIPRodzaj prowadzonej dziaBalno[ci: (rolnicza, gospodarcza, nierolnicza) 3. Lokalizacja materiaBw zawierajcych azbest (dokBadny adres, nr ewidencyjny dziaBki ) ............................................................................................................................................................ 4. Rodzaj wnioskowanej usBugi: - zaznaczy znakiem X odbir i utylizacja wyrobw zawierajcych azbest, znajdujcych si na terenie nieruchomo[ci.Ilo[ w tonach (Masa Mg) & & & & & & & & & & & & & & & demonta| z budynku materiaBw zawierajcych azbest, ich odbir i utylizacja,Ilo[ w tonach (Masa Mg) & & & & & & & & & & & & & & &  5. Rodzaj i ilo[ materiaBw zawierajcych azbest do usunicia z nieruchomo[ci. Szacunkowa waga 1 m2 pokrycia dachowego z pByty cementowo  azbestowej (pByta falista) wynosi 17 kg Zaznaczy znakiem XRodzaj budynku na danej nieruchomo[ciPokrycie dachu m2Pokrycie elewacji -m2Inne m2Ilo[ w tonach (Masa Mg)Budynki mieszkalne- jednorodzinny- wielorodzinny- budynek gara|owy, niezwizany z prowadzeniem dziaBalno[ciBudynki zwizane z dziaBalno[ci rolnicz- budynek gospodarczy- budynek gara|owy- obiekt maBej architektury sBu|cy utrzymaniu porzdkuInne budynki- budynek rekreacji indywidualnej- budynki zwizane z prowadzeniem dziaBalno[ci gospodarczej: 1.& & & & & & & & & .. 2.& & & & & & & & & .. 3.& & & & & & & & & .. II. WYPEANIA GMINA. ................................................................. & & & & & & & ....& & & & & & & & ....... (nr ewidencyjny wniosku wg kolejno[ci wpBywu) (data wpBywu wniosku do gminy) ............................................................. ....................................................................... (na podstawie przeprowadzonej inwentaryzacji wniosek zaopiniowano: pozytywnie lub negatywnie) (data i podpis wjta gminy) III. OZWIADCZENIA 1. O[wiadczenia WNIOSKODAWCY O[wiadczam, |e posiadam prawo do  F H L N n ~   0 2 4 6 @ J L N P j l n ݹ}rrrnrrnrcccc_crnrrnrrnrhA hA 5PJ\^Jh Nh N5PJ\^Jh N5CJPJ\^Jh N5>*@PJ\^J#h N5>*@CJ PJ\^JaJ h N5CJPJ\^JaJh NCJPJhA CJPJ^JhZ$(CJPJ^Jh NPJ^Jh NCJPJ^JhO*:h N5PJ\^JhO*:5PJ\^J% L n ~   0 tOkd$$If0 % #4ap d(($Ifdh$dha$d $ da$$ da$gdO*: 0 2 4 L N P j l NOkd$$If0 % #4ap d(($IfOkdu$$If0 % #4ap$Ifl n NOkd$$If0 % #4ap$If d(($IfOkd_$$If0 % #4ap " $ & ( ` NIIdhOkd$$If0 % #4ap$If d(($IfOkdI$$If0 % #4ap " $ & ( , `  8  4 : :tx:hO*:h NCJPJ^Jh N5CJPJ\^Jh NCJOJPJQJ^JhA PJ^JhA h N5CJPJ\^Jh NCJPJ^Jh Nh NPJ^Jh N5PJ\^J< NOkd$$If0 % #4ap$If d(($IfOkd3$$If0 % #4ap NOkd$$If0 % #4ap$If d(($IfOkd$$If0 % #4ap : tNIIIIdhOkd|$$If0 % #4ap$If d(($IfOkd$$If0 % #4ap`okd$$IfF%w'%    4apytU d($If d(($IfP & F   (($If^  V~.ssssss$dPP$Ifa$$a$$dha$okd$$IfF%w'%    4apytU :V~*.l:|~  <>@BDFHôæh NPJ^Jh Nh N56PJ\]^Jh N5CJEHPJ\^Jh N5CJPJ\^Jh N5EHPJ\^Jh N5PJ\^Jh N6EHPJ]^Jh N6PJ]^J<) d(($Ifkd$$Ifֈ % gv; <4ap< d(($If$d(($Ifa$7kd:$$If%%4ap PCCCCC d(($Ifkd$$Ifֈ % gv;4ap<|~J==== d(($Ifkdl $$Ifֈ % gv;4ap<$If=kdA $$Ifֈ % gv;4ap<$If d(($If   d(($If7kd $$If%%4ap <>@BPCCCCC d(($Ifkds $$Ifֈ % gv;4ap<BDFHJ==== d(($IfkdH $$Ifֈ % gv;4ap<$If$&(*,.0:.02468:<fh|:|fhj~@ABH:<X"h rh N6OJPJQJ]^Jh rh N5OJPJQJ\"h rh N5OJPJQJ\^Jh rh N5PJ\^Jh NCJPJ^Jh N5CJPJ\^Jh NPJ^Jh N56PJ\]^Jh N4=kd $$Ifֈ % gv;4ap<$If d(($If$&(*, d(($If7kd $$If%%4ap ,.0.0PCCCCCC d(($IfkdO$$Ifֈ % gv;4ap<02468:<=;6dhkd$$$Ifֈ % gv;4ap<$If d(($If<fh|fhjABXU XXVY $ed^ea$P$ & F^`a$P & F^`gdZ$( Pdh^`$dgdC|ddP $hdh^ha$dhTUVVVVNWWWX XXVYYYYZJZZZZ[[[[\\\] ](]^^^```````bbbŶŶ٨ŶŶ١z١١vh N"hA 56OJPJQJ\]^J(h rhZ$(56OJPJQJ\]^J h rh Nh rh N6PJ]^JhA 6OJPJQJ]^J"h rhZ$(6OJPJQJ]^JU"h rh N6OJPJQJ]^J(h rh N56OJPJQJ\]^J. dysponowania nieruchomo[ci (akt wBasno[ci lub inny tytuB prawny): & & & & & & & & & & & ...................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . O[wiadczam, |e pomoc de minimis w rolnictwie lub ryboBwstwie otrzymana w cigu bie|cego roku podatkowego oraz dwch poprzedzajcych go lat podatkowych tj. w okresie od dnia & & & & & & & 2020 r. do dnia zBo|enia wniosku o dofinansowanie tj. do dnia & & & & & & & & & & 2022 r. zgodnie z informacj zaBczon do wniosku wyniosBa & & & & & & & & & . euro. Jednocze[nie zobowizuj si do przedstawienia informacji o pomocy de minimis otrzymanej po dacie zBo|enia wniosku, a| do dnia przyznania pomocy de minimis. O[wiadczam, |e w cigu bie|cego roku podatkowego oraz dwch poprzedzajcych go lat podatkowych tj. w okresie od dnia & & & & & & & 2020 r. do dnia zBo|enia wniosku o dofinansowanie tj. do dnia & & & & & & & & & & 2023 r. - nie otrzymaBem pomocy de minimis w rolnictwie lub ryboBwstwie. O[wiadczam, |e zapoznaBam/em si z tre[ci REGULAMINU wykonywania i finansowania przedsiwzicia usuwania azbestu i materiaBw zawierajcych azbest na terenie Gminy Paszowice w roku 2023 r. w szczeglno[ci dotyczcy odpowiedzialno[ci wBa[ciciela nieruchomo[ci za zabezpieczenie konstrukcji dachu do czasu zakoDczenia prac zwizanych z wykonaniem nowego pokrycia dachowego. Wyra|am dobrowoln zgod na przekazanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku do celw sprawnej realizacji wnioskowanych prac, bdce przetwarzaniem danych w rozumieniu ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych, (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1781). Wyra|am dobrowoln zgod na wykonanie przez przedsibiorc wskazanego przez Gmin Paszowice zakresu wnioskowanych prac oraz na wykonanie przez upowa|nione osoby kontroli dotyczcych prawidBowo[ci ich wykonania. & & & & & & & & & & & .................................................................... ( miejscowo[, data) (podpis wBa[ciciela/wBadajcego nieruchomo[ci) 2. O[wiadczenie WSPAWAAZCICIELA NIERUCHOMOZCI Jako wspBwBa[ciciel nieruchomo[ci wymienionej w niniejszym wniosku wyra|am zgod na wykonanie prac zwizanych z usuniciem materiaBw zawierajcych azbest na wskazanych budynkach. & & & & & & & & & & & .................................................................... ( miejscowo[, data) (podpis wspBwBa[ciciela nieruchomo[ci) VYY[[^^``bb^cBdDdzzh^hw^wQ$ & F^`a$$e^ea$P$ & F^`a$ $ e^ea$P$ & F ^`a$ $eP^ea$P$ & FP^`a$ $edP^ea$ b^cjcccdBdDdvdxddddfff gg@gghhܾhZ$(6CJPJ]^Jh rh N6PJ]^Jh rh N5OJPJQJ\"h rh N5OJPJQJ\^Jh NCJPJ^Jh NPJ^JDddff ghh$da$h^hw^w$a$ Pdh^`(. A!n"n#$% s$$If!vh#v #v#:V 5 5#/ 4 aps$$If!vh#v #v#:V 5 5#/ 4 aps$$If!vh#v #v#:V 5 5#/ 4 aps$$If!vh#v #v#:V 5 5#/ 4 aps$$If!vh#v #v#:V 5 5#/ 4 aps$$If!vh#v #v#:V 5 5#/ 4 aps$$If!vh#v #v#:V 5 5#/ 4 aps$$If!vh#v #v#:V 5 5#/ 4 aps$$If!vh#v #v#:V 5 5#/ 4 aps$$If!vh#v #v#:V 5 5#/ 4 aps$$If!vh#v #v#:V 5 5#/ 4 aps$$If!vh#v #v#:V 5 5#/ 4 aps$$If!vh#v #v#:V 5 5#/ 4 ap$$If!vh#v#vw#v':V %55w5'/ 4 apytU$$If!vh#v#vw#v':V %55w5'/ 4 apytU!$$If!vh#v#v #vg#vv#v;#v:V <55 5g5v5;5/ 4 ap<[$$If!vh#v%:V 5%/ 4 ap $$If!vh#v#v #vg#vv#v;#v:V 55 5g5v5;5/ 4 ap<$$If!vh#v#v #vg#vv#v;#v:V 55 5g5v5;5/ 4 ap<$$If!vh#v#v #vg#vv#v;#v:V 55 5g5v5;5/ 4 ap<[$$If!vh#v%:V 5%/ 4 ap $$If!vh#v#v #vg#vv#v;#v:V 55 5g5v5;5/ 4 ap<$$If!vh#v#v #vg#vv#v;#v:V 55 5g5v5;5/ 4 ap<$$If!vh#v#v #vg#vv#v;#v:V 55 5g5v5;5/ 4 ap<[$$If!vh#v%:V 5%/ 4 ap $$If!vh#v#v #vg#vv#v;#v:V 55 5g5v5;5/ 4 ap<$$If!vh#v#v #vg#vv#v;#v:V 55 5g5v5;5/ 4 ap<Sx666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHV`V Normalny*$1$$CJKHPJ^J_H9aJmHsHtH9JA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy 6/6 RTF_Num 2 1OJQJHU H HiperBcze>*B* _HmHphsHtH6/6 Znaki numeracjiR/!R Symbole wypunktowaniaOJPJQJ^J>/1> RTF_Num 5 1OJPJQJ^J>/A> RTF_Num 5 2OJPJQJ^J>/Q> RTF_Num 5 3OJPJQJ^J>/a> RTF_Num 5 4OJPJQJ^J>/q> RTF_Num 5 5OJPJQJ^J>/> RTF_Num 5 6OJPJQJ^J>/> RTF_Num 5 7OJPJQJ^J>/> RTF_Num 5 8OJPJQJ^J>/> RTF_Num 5 9OJPJQJ^J2/2 RTF_Num 3 1PJ2/2 RTF_Num 3 2PJ2/2 RTF_Num 3 3PJ2/2 RTF_Num 3 4PJ2/2 RTF_Num 3 5PJ2/2 RTF_Num 3 6PJ2/!2 RTF_Num 3 7PJ2/12 RTF_Num 3 8PJ2/A2 RTF_Num 3 9PJ2/Q2 RTF_Num 4 1PJ2/a2 RTF_Num 4 2PJ2/q2 RTF_Num 4 3PJ2/2 RTF_Num 4 4PJ2/2 RTF_Num 4 5PJ2/2 RTF_Num 4 6PJ2/2 RTF_Num 4 7PJ2/2 RTF_Num 4 8PJ2/2 RTF_Num 4 9PJ:/: RTF_Num 11 1 5\^J4/4 RTF_Num 11 2^J4/4 RTF_Num 11 3^J4/4 RTF_Num 11 4^J4/!4 RTF_Num 11 5^J4/14 RTF_Num 11 6^J4/A4 RTF_Num 11 7^J4/Q4 RTF_Num 11 8^J4/a4 RTF_Num 11 9^J>/q> RTF_Num 9 1OJPJQJ^J>/> RTF_Num 9 2OJPJQJ^J>/> RTF_Num 9 3OJPJQJ^J>/> RTF_Num 9 4OJPJQJ^J>/> RTF_Num 9 5OJPJQJ^J>/> RTF_Num 9 6OJPJQJ^J>/> RTF_Num 9 7OJPJQJ^J>/> RTF_Num 9 8OJPJQJ^J>/> RTF_Num 9 9OJPJQJ^J4/4 RTF_Num 10 1^J4/4 RTF_Num 10 2^J4/!4 RTF_Num 10 3^J4/14 RTF_Num 10 4^J4/A4 RTF_Num 10 5^J4/Q4 RTF_Num 10 6^J4/a4 RTF_Num 10 7^J4/q4 RTF_Num 10 8^J4/4 RTF_Num 10 9^JPP NagBwek Ix$OJQJCJPJ^JaJDBD Tekst podstawowy Jx*/* ListaK^JHH Podpis1 Lxx $CJ6^JaJ]00 IndeksM $^J@@ Zawarto[ tabeliN $JJ NagBwek tabeli O$a$ $5\rOr List ParagraphPd*$^]`B*OJ QJ CJKHPJ ^J pOp UM_Tre[ tekstuQd*$^]`(xB*OJQJCJPJ^J`/"` StandardR*$1$-B*CJKHPJ^J _HaJmHphsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] +p bh#)60 l B,0<VYDdh !"$%&'(578@0(  B S  ?q x P W BI!%(  [ \ !"$%K:`s+?eom>B t F Y (  [ \ !"$%    ^`OJQJ)^`OJQJPJ^J.^`OJQJPJ^J.^`OJQJPJ^J.^`OJQJPJ^J.^`OJQJPJ^J.^`OJQJPJ^J.^`OJQJPJ^J.^`OJQJPJ^J.^`OJQJPJ^J.^`PJ)^`PJ.^`PJ.^`PJ.^`PJ.^`PJ.^`PJ.^`PJ.^`PJ.yy^y`OJQJoII^I`OJQJo  ^ `OJQJ  ^ `OJQJ^`OJQJo^`OJQJYY^Y`OJQJ))^)`OJQJo^`OJQJ^`.88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`.^`.88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`. ^`OJQJ^J 88^8`OJQJ^J% ^`OJQJ^J% ^`OJQJ^J pp^p`OJQJ^J%   ^ `OJQJ^J% @ @ ^@ `OJQJ^J   ^ `OJQJ^J% ^`OJQJ^J% ^`OJQJ^J 88^8`OJQJ^J% ^`OJQJ^J% ^`OJQJ^J pp^p`OJQJ^J%   ^ `OJQJ^J% @ @ ^@ `OJQJ^J   ^ `OJQJ^J% ^`OJQJ^J%^`.88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`. ^`OJQJ^J 88^8`OJQJ^J% ^`OJQJ^J% ^`OJQJ^J pp^p`OJQJ^J%   ^ `OJQJ^J% @ @ ^@ `OJQJ^J   ^ `OJQJ^J% ^`OJQJ^J%P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`  RTF_Num 2 RTF_Num 5 RTF_Num 3 RTF_Num 4  NA Z$(O*:< rbUC|>l@%%%| H   4@TUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial;(SimSun[SO5 Mangal=OpenSymbol?= .Cx Courier New;WingdingsG. P<*Microsoft YaHei[ ThorndaleTimes New Roman5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri Light7..{$ CalibriA$BCambria Math"A hGG[r\ % %! 0KQ P >l! xx? Zbigniew MosoDZbigniew MosoD8         Oh+'0d   , 8DLT\Zbigniew MosoNormalZbigniew Moso2Microsoft Office Word@Ot@܅cD*@܅cD* ՜.+,0 hp|  %   Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345678:;<=>?@BCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdeghijklmopqrstuxRoot Entry FMxD*zData 91TableAIWordDocument*pSummaryInformation(fDocumentSummaryInformation8nCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q