ࡱ> tvsdbjbj88*lRRy!#!#!#!#!#5#5#5#5#$Y#5#%@$$$$$$$$t?v?v?v?v?v?v?#CEJv?i!#$$$$$v?!#!#$$?&&&$F!#$!#$t?&$t?&&6=$?$զ>%>d`??0%@?F>%F8$?F!#$?<&$$$v?v?&$$$%@$$$$F$$$$$$$$$+ !:ZaBcznik nr 1 do Regulaminu wykonywania i finansowania przedsiwzicia usuwania azbestu i materiaBw zawierajcych azbest na terenie Gminy Paszowice w roku 2020. Gmina Paszowice WNIOSEK I. WYPEANIA WNIOSKODAWCA. 1. Dane wnioskodawcy: Imi i nazwiskoAdres zamieszkaniaNr. telefonuNr PESELNr NIPRodzaj prowadzonej dziaBalno[ci: (rolnicza, gospodarcza, nierolnicza) 2. Dane wspBwBa[ciciela: Imi i nazwiskoAdres zamieszkaniaNr. telefonuNr PESELNr NIPRodzaj prowadzonej dziaBalno[ci: (rolnicza, gospodarcza, nierolnicza) 3. Lokalizacja materiaBw zawierajcych azbest (dokBadny adres, nr ewidencyjny dziaBki ) ............................................................................................................................................. 4. Rodzaj wnioskowanej usBugi: - zaznaczy znakiem X odbir i utylizacja wyrobw zawierajcych azbest, znajdujcych si na terenie nieruchomo[ci.Ilo[ w tonach (Masa Mg) & & & & & & & & & & & & & & & demonta| z budynku materiaBw zawierajcych azbest, ich odbir i utylizacja,Ilo[ w tonach (Masa Mg) & & & & & & & & & & & & & & &  5. Rodzaj i ilo[ materiaBw zawierajcych azbest do usunicia z nieruchomo[ci. Szacunkowa waga 1 m2 pokrycia dachowego z pByty cementowo  azbestowej (pByta falista) wynosi 17 kg Zaznaczy znakiem XRodzaj budynku na danej nieruchomo[ciPokrycie dachu m2Pokrycie elewacji -m2Inne m2Ilo[ w tonach (Masa Mg)Budynki mieszkalne- jednorodzinny- wielorodzinny- budynek gara|owy, niezwizany z prowadzeniem dziaBalno[ciBudynki zwizane z dziaBalno[ci rolnicz- budynek gospodarczy- budynek gara|owy- obiekt maBej architektury sBu|cy utrzymaniu porzdkuInne budynki- budynek rekreacji indywidualnej- budynki zwizane z prowadzeniem dziaBalno[ci gospodarczej: 1.& & & & & & & & & .. 2.& & & & & & & & & .. 3.& & & & & & & & & .. II. WYPEANIA GMINA. ................................................................. & & & & & & & ....& & & & & & & & ....... (nr ewidencyjny wniosku wg kolejno[ci wpBywu) (data wpBywu wniosku do gminy) ............................................................. ....................................................................... (na podstawie przeprowadzonej inwentaryzacji wniosek zaopiniowano: pozytywnie lub negatywnie) (data i podpis wjta gminy) III. OZWIADCZENIA 1. O[wiadczenia WNIOSKODAWCY O[wiadczam, |e posiadam prawo do  H L N n ~   0 2 N P d f v x   D d f  f l n  :>ô||x|x|x|x|x|x||x|x|x|x|x|x||h Nh N5PJ\^Jh N5CJPJ\^Jh N5>*@PJ\^J#h N5>*@CJ PJ\^JaJ h N5CJPJ\^JaJh NCJPJhZ$(CJPJ^Jh NPJ^Jh NCJPJ^JhO*:h N5PJ\^JhO*:5PJ\^J/ L n ~   0 tOkd$$If0 % #4ap d(($Ifdh$dha$d $ da$$ da$gdO*: 0 2 4 N P R d f NOkd$$If0 % #4ap d(($IfOkdu$$If0 % #4ap$Iff h v x z   NOkd$$If0 % #4ap$If d(($IfOkd_$$If0 % #4ap D d f h IOkd$$If0 % #4ap$If d(($IfdhOkdI$$If0 % #4ap NOkd$$If0 % #4ap$If d(($IfOkd3$$If0 % #4ap f h NOkd$$If0 % #4ap$If d(($IfOkd$$If0 % #4aph j l  :^`{ d($If d(($IfP & F   (($If^ dhOkd$$If0 % #4ap >|^`PRrLrv2FnrBJ~Ό~~~h N56PJ\]^Jh N5CJEHPJ\^Jh N5EHPJ\^Jh N6EHPJ]^Jh N6PJ]^JhO*:h NCJPJ^Jh N5CJPJ\^Jh Nh NCJOJPJQJ^Jh N5PJ\^Jh NPJ^J1PRzmm` d($If d(($IfP & F   (($If^ okd|$$IfF%w'%    4apytULDFssssss$dPP$Ifa$$a$$dha$okd$$IfF%w'%    4apytU FHn) d(($Ifkd$$Ifֈ % gv; <4ap<npr d(($If$d(($Ifa$7kd$$If%%4ap PCCCCC d(($Ifkd"$$Ifֈ % gv;4ap<BDFJ==== d(($Ifkd$$Ifֈ % gv;4ap<$IfFHJL=kd $$Ifֈ % gv;4ap<$If d(($If d(($If7kd $$If%%4ap PCCCCC d(($Ifkd $$Ifֈ % gv;4ap<  ~J==== d(($Ifkd $$Ifֈ % gv;4ap<$If=kd $$Ifֈ % gv;4ap<$If d(($If d(($If7kd} $$If%%4ap PCCCCCC d(($Ifkd $$Ifֈ % gv;4ap<,.B,0D#%:<XPRRNSS TUUUJVVVWWWXXϽrrdrrr] h rh Nh rh N6PJ]^J"h rhZ$(6OJPJQJ]^JU(h rh N56OJPJQJ\]^J"h rh N6OJPJQJ]^Jh rh N5OJPJQJ\"h rh N5OJPJQJ\^Jh rh N5PJ\^Jh NCJPJ^Jh N5CJPJ\^Jh Nh NPJ^J$=;6dhkd$$Ifֈ % gv;4ap<$If d(($If,.B,.0r$%XQ TTVU $ed^ea$P$ & F^`a$P & F^`gdZ$( Pdh^`$dgdC|ddP $hdh^ha$dh dysponowania nieruchomo[ci (akt wBasno[ci lub inny tytuB prawny): & & & & & & & & & & & ...................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . O[wiadczam, |e pomoc de minimis w rolnictwie lub ryboBwstwie otrzymana w cigu bie|cego roku podatkowego oraz dwch poprzedzajcych go lat podatkowych tj. w okresie od dnia & & & & & & & 2018 r. do dnia zBo|enia wniosku o dofinansowanie tj. do dnia & & & & & & & & & & 2020 r. zgodnie z informacj zaBczon do wniosku wyniosBa & & & & & & & & & . euro. Jednocze[nie zobowizuj si do przedstawienia informacji o pomocy de minimis otrzymanej po dacie zBo|enia wniosku, a| do dnia przyznania pomocy de minimis. O[wiadczam, |e w cigu bie|cego roku podatkowego oraz dwch poprzedzajcych go lat podatkowych tj. w okresie od dnia & & & & & & & 2018 r. do dnia zBo|enia wniosku o dofinansowanie tj. do dnia & & & & & & & & & & 2020 r. - nie otrzymaBem pomocy de minimis w rolnictwie lub ryboBwstwie. O[wiadczam, |e zapoznaBam/em si z tre[ci REGULAMINU wykonywania i finansowania przedsiwzicia usuwania azbestu i materiaBw zawierajcych azbest na terenie Gminy Paszowice w roku 2020 r. w szczeglno[ci dotyczcy odpowiedzialno[ci wBa[ciciela nieruchomo[ci za zabezpieczenie konstrukcji dachu do czasu zakoDczenia prac zwizanych z wykonaniem nowego pokrycia dachowego. Wyra|am dobrowoln zgod na przekazanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku do celw sprawnej realizacji wnioskowanych prac, bdce przetwarzaniem danych w rozumieniu ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych, (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1781). Wyra|am dobrowoln zgod na wykonanie przez przedsibiorc wskazanego przez Gmin Paszowice zakresu wnioskowanych prac oraz na wykonanie przez upowa|nione osoby kontroli dotyczcych prawidBowo[ci ich wykonania. & & & & & & & & & & & .................................................................... ( miejscowo[, data) (podpis wBa[ciciela/wBadajcego nieruchomo[ci) 2. O[wiadczenie WSPAWAAZCICIELA NIERUCHOMOZCI Jako wspBwBa[ciciel nieruchomo[ci wymienionej w niniejszym wniosku wyra|am zgod na wykonanie prac zwizanych z usuniciem materiaBw zawierajcych azbest na wskazanych budynkach. & & & & & & & & & & & .................................................................... ( miejscowo[, data) (podpis wspBwBa[ciciela nieruchomo[ci) VUUWWZZ\\^^^_B`D`zzh^hw^wQ$ & F^`a$$e^ea$P$ & F^`a$ $ e^ea$P$ & F ^`a$ $eP^ea$P$ & FP^`a$ $edP^ea$ X Y(YZZ\\\\\\^^j___D`v`x````bbc@ccdĽīīĽħsseXhZ$(6CJPJ]^Jh rh N6PJ]^Jh rh N5OJPJQJ\"h rh N5OJPJQJ\^Jh NCJPJ^Jh NPJ^Jh N"h rhZ$(6OJPJQJ]^J h rh N"h rh N6OJPJQJ]^J(h rh N56OJPJQJ\]^J(h rhZ$(56OJPJQJ\]^JD``bb cdd$da$h^hw^w$a$ Pdh^`(. A!n"n#$% s$$If!vh#v #v#:V 5 5#/ 4 aps$$If!vh#v #v#:V 5 5#/ 4 aps$$If!vh#v #v#:V 5 5#/ 4 aps$$If!vh#v #v#:V 5 5#/ 4 aps$$If!vh#v #v#:V 5 5#/ 4 aps$$If!vh#v #v#:V 5 5#/ 4 aps$$If!vh#v #v#:V 5 5#/ 4 aps$$If!vh#v #v#:V 5 5#/ 4 aps$$If!vh#v #v#:V 5 5#/ 4 aps$$If!vh#v #v#:V 5 5#/ 4 aps$$If!vh#v #v#:V 5 5#/ 4 aps$$If!vh#v #v#:V 5 5#/ 4 ap$$If!vh#v#vw#v':V %55w5'/ 4 apytU$$If!vh#v#vw#v':V %55w5'/ 4 apytU!$$If!vh#v#v #vg#vv#v;#v:V <55 5g5v5;5/ 4 ap<[$$If!vh#v%:V 5%/ 4 ap $$If!vh#v#v #vg#vv#v;#v:V 55 5g5v5;5/ 4 ap<$$If!vh#v#v #vg#vv#v;#v:V 55 5g5v5;5/ 4 ap<$$If!vh#v#v #vg#vv#v;#v:V 55 5g5v5;5/ 4 ap<[$$If!vh#v%:V 5%/ 4 ap $$If!vh#v#v #vg#vv#v;#v:V 55 5g5v5;5/ 4 ap<$$If!vh#v#v #vg#vv#v;#v:V 55 5g5v5;5/ 4 ap<$$If!vh#v#v #vg#vv#v;#v:V 55 5g5v5;5/ 4 ap<[$$If!vh#v%:V 5%/ 4 ap $$If!vh#v#v #vg#vv#v;#v:V 55 5g5v5;5/ 4 ap<$$If!vh#v#v #vg#vv#v;#v:V 55 5g5v5;5/ 4 ap<^S 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHV`V Normalny*$1$$CJKHPJ^J_H9aJmHsHtH9JA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy 6o6 RTF_Num 2 1OJQJHU`H HiperBcze>*B* _HmHphsHtH6/6 Znaki numeracjiRo!R Symbole wypunktowaniaOJPJQJ^J>o1> RTF_Num 5 1OJPJQJ^J>oA> RTF_Num 5 2OJPJQJ^J>oQ> RTF_Num 5 3OJPJQJ^J>oa> RTF_Num 5 4OJPJQJ^J>oq> RTF_Num 5 5OJPJQJ^J>o> RTF_Num 5 6OJPJQJ^J>o> RTF_Num 5 7OJPJQJ^J>o> RTF_Num 5 8OJPJQJ^J>o> RTF_Num 5 9OJPJQJ^J2o2 RTF_Num 3 1PJ2o2 RTF_Num 3 2PJ2o2 RTF_Num 3 3PJ2o2 RTF_Num 3 4PJ2o2 RTF_Num 3 5PJ2o2 RTF_Num 3 6PJ2o!2 RTF_Num 3 7PJ2o12 RTF_Num 3 8PJ2oA2 RTF_Num 3 9PJ2oQ2 RTF_Num 4 1PJ2oa2 RTF_Num 4 2PJ2oq2 RTF_Num 4 3PJ2o2 RTF_Num 4 4PJ2o2 RTF_Num 4 5PJ2o2 RTF_Num 4 6PJ2o2 RTF_Num 4 7PJ2o2 RTF_Num 4 8PJ2o2 RTF_Num 4 9PJ:o: RTF_Num 11 1 5\^J4o4 RTF_Num 11 2^J4o4 RTF_Num 11 3^J4o4 RTF_Num 11 4^J4o!4 RTF_Num 11 5^J4o14 RTF_Num 11 6^J4oA4 RTF_Num 11 7^J4oQ4 RTF_Num 11 8^J4oa4 RTF_Num 11 9^J>oq> RTF_Num 9 1OJPJQJ^J>o> RTF_Num 9 2OJPJQJ^J>o> RTF_Num 9 3OJPJQJ^J>o> RTF_Num 9 4OJPJQJ^J>o> RTF_Num 9 5OJPJQJ^J>o> RTF_Num 9 6OJPJQJ^J>o> RTF_Num 9 7OJPJQJ^J>o> RTF_Num 9 8OJPJQJ^J>o> RTF_Num 9 9OJPJQJ^J4o4 RTF_Num 10 1^J4o4 RTF_Num 10 2^J4o!4 RTF_Num 10 3^J4o14 RTF_Num 10 4^J4oA4 RTF_Num 10 5^J4oQ4 RTF_Num 10 6^J4oa4 RTF_Num 10 7^J4oq4 RTF_Num 10 8^J4o4 RTF_Num 10 9^JP@P NagBwek Ix$OJQJCJPJ^JaJDB@D Tekst podstawowy Jx*/@* ListaK^JHOH Podpis1 Lxx $CJ6^JaJ]0O0 IndeksM $^J@O@ Zawarto[ tabeliN $JOJ NagBwek tabeli O$a$ $5\rOr List ParagraphPd*$^]`B*OJ QJ CJKHPJ ^J pOp UM_Tre[ tekstuQd*$^]`(xB*OJQJCJPJ^J`o"` StandardR*$1$-B*CJKHPJ^J _HaJmHphsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl y l>Xd%40 f  h FnFVUD`d !"#$&'358@0(  B S  ?T [ 3 : %,{ TU; ; = ? J L ~x{    ^`OJQJ)^`OJQJPJ^J.^`OJQJPJ^J.^`OJQJPJ^J.^`OJQJPJ^J.^`OJQJPJ^J.^`OJQJPJ^J.^`OJQJPJ^J.^`OJQJPJ^J.^`OJQJPJ^J.^`PJ)^`PJ.^`PJ.^`PJ.^`PJ.^`PJ.^`PJ.^`PJ.^`PJ.yy^y`OJQJoII^I`OJQJo  ^ `OJQJ  ^ `OJQJ^`OJQJo^`OJQJYY^Y`OJQJ))^)`OJQJo^`OJQJ^`.88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`.^`.88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`. ^`OJQJ^J 88^8`OJQJ^J% ^`OJQJ^J% ^`OJQJ^J pp^p`OJQJ^J%   ^ `OJQJ^J% @ @ ^@ `OJQJ^J   ^ `OJQJ^J% ^`OJQJ^J% ^`OJQJ^J 88^8`OJQJ^J% ^`OJQJ^J% ^`OJQJ^J pp^p`OJQJ^J%   ^ `OJQJ^J% @ @ ^@ `OJQJ^J   ^ `OJQJ^J% ^`OJQJ^J%^`.88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`. ^`OJQJ^J 88^8`OJQJ^J% ^`OJQJ^J% ^`OJQJ^J pp^p`OJQJ^J%   ^ `OJQJ^J% @ @ ^@ `OJQJ^J   ^ `OJQJ^J% ^`OJQJ^J%P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`  RTF_Num 2 RTF_Num 5 RTF_Num 3 RTF_Num 4  NZ$(O*:< rbUC|>ly{@d + x yhh hhhh4@hhPUnknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial;(SimSun[SO5Mangal=OpenSymbol?= *Cx Courier New;WingdingsG. R<(Microsoft YaHei[ ThorndaleTimes New Roman5. .[`)TahomaA$BCambria Math"A hz4gP'[r\  % %! 0ooKQ P>l! xx Agnieszka BukaBo8         Oh+'0p   , 8 DPX`hNormalAgnieszka Bukao11Microsoft Office Word@_@:t@6 Aw@m՜.+,0 hp|  % o  Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345689:;<=>@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abdefghijlmnopqruRoot Entry FK֦wData 71Table?WFWordDocument*lSummaryInformation(cDocumentSummaryInformation8kCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q